[제1호 서식]

슬레이트 건축물 철거 및 지붕개량 지원 신청서

신청자

현황

성  명

연락처(h.p)

소재지

(현재 거주지)

슬레이트

건축물

현황

소재지

(슬레이트 건축물 주소)

건축연도

슬레이트 면적(㎡)

건축 연면적(㎡)

계

주건물

부속건물(000)

기타건물

관리유형

자가□,  임차□

거주현황

거주□, 빈집□

건축물대장 등재여부

등재□,  미등재□

가구유형

기초□,  차상위□,  기타 취약계층□,  일반□

지원신청 내용

주택 철거□,  주택 지붕개량□, 비주택(창고·축사) 철거□

지자체에 위임하는 내용

신청자는 신청받은 지자체가 신청자를 대신하여 공사업자를 선정하고 공사완료 후 공사업자 등에 보조금을 지급하는 일련의 절차를 진행하는 것에 동의합니다(단, 본인부담금은 건축소유주가 직접 공사업자에게 지급)

※ 슬레이트 처리지원 사업 신청·진행절차

지원신청서 제출	→	지원대상 선정	→	공사업자 선정	→	면적조사를 포함 하여 공사 등 수행	→	공사완료 후 보조금 지급
건축물 소유주 → 지자체		지자체		지자체		선정된 공사업자		지자체 → 공사업자

개인정보

수집이용

동의

슬레이트 처리지원 사업을 원활하게 추진하기 위해 슬레이트 면적조사 및 철거일정 협의를 목적으로 지자체가 선정한 공사업체에게 ‘성명, 주소, 연락처’ 정보를 제공(보유기간 1년)하는 것에 동의합니다. [동의□ /미동의□)]

※ 위 개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 슬레이트 처리지원 사업에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 슬레이트 철거 및 지붕개량 지원을 신청하고 위 위임내용과 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

2023 .     .     .

신청인 :               (서명 또는 인)

건축물 소유주 :          (서명 또는 인)

인천광역시 계양구청장 귀하

첨부서류

위치도 및 사진현황 1부, 소유권을 확인할 수 있는 서류(건축물 소유주에 한함) 1부, 임대차계약서(임차인 경우) 사본 1부, 자격해당(기초·차상위·기타 취약계층) 증빙서류 1부

※ 지원 신청서 양식, 첨부서류 등은 지방자치단체 여건에 따라 변경 가능

※ 건축물 소유주와 신청인이 다른 경우 건축물 소유주 서명 또는 날인

[제1호 서식의 붙임]

슬레이트 건축물 위치도 및 사진 현황
성 명		소재지
위치도
사진 현황

※ 철거 대상 건축물이 1개동 이상으로 구성된 경우 모든 동의 사진을 첨부

[붙임 2]건물주와 토지주가 다른 경우(필요시)

건축물(슬레이트) 철거 동의서

건축물 소유자 성명 :

건축물 주소 :

건축물 규모 :           동

세부내역(창고(  )동, 축사(  )동, 공장(  )동, 기타(  )동)

상기 건축물(슬레이트)을 건축물 소유자(       )가 철거하는 데에 동의합니다.

2023년    월     일

(토지소유자) 동의자 주    소 :

생년월일 :

연 락 처 :

성    명 :           (인)

인천광역시 계양구청장 귀하

[붙임 3](대리인 제출 시)

위  임  장

위임인(위임하는 사람)

주  소 :

성  명 :                    (서명 또는 인)

생년월일 :

대리인(위임받는 사람)

주  소 :

성  명 :                    (서명 또는 인)

생년월일 :

상기 위임인           는          를 대리인으로 하여 다음 건축물에 대한 슬레이트 해체․철거 및 제거에 관한 모든 권한을 위임하였음을 확인합니다.

건축물 소재지 :

2023년   월    일

위임자                  (서명 또는 인)

붙임 : 인감증명서(또는 본인서명사실확인서) 1부.

≪ 첨부서류 안내 ≫

1. 건물 등기부 등본 또는 건축물 대장 1부.

2. 토지(임야)대장 1부.

3 건축주(건축물 소유자) 신분증 사본 1부.

4. 가족관계증명서, 인감증명서 1부.(대리인 제출 시 필요)

5. 기초수급자, 차상위계층 증명서류 1부.

(해당사항 있는 경우만)

6. 전·월세 계약서 1부(해당사항 있는 경우만)